刑事附带民事自诉状范文

刑事附带民事自诉状

自诉人暨附带民事诉讼原告人:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址。

被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄。

案由：（罪名）

诉讼请求：

1、（具体的诉讼请求）请求人民法院按照《刑法》第几条之规定追究被告人的刑事责任。

2、要求民事赔偿

事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段、及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。被告人的犯罪行为给被害人造成哪些损失。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1

2

3

4

此致

X  X  X  X人民法院

自诉人：

代书人：

X X X X年X X月X X日

附：1本诉状副本几份

2证据材料

3其他资料信息