刑事自诉案件反诉状（范本）

刑事自诉案件反诉状

反诉人（本案被告人）:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址。

被反诉人（本诉自诉人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄。

案由：（罪名）

反诉请求：（具体的反诉请求）请求人民法院按照《刑法》第几条之规定追究被告人的刑事责任。

事实与理由：

被反诉人的犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段、及造成的后果，理由应阐明被反诉人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1

2

3

4

此致

X  X  X  X人民法院

反诉人：

代书人：

X X X X年X X月X X日

附：1、本反诉状副本几份

2、证据材料

3、其他资料信息